Sonden zur enteralen Ernährung

Welche Sonde am besten geeignet ist, hängt vor allem von Grunderkrankung und Zustand des Patienten ab. Alle Formen der Sondenernährung setzen eine gewisse Funktionsfähigkeit des Magen-Darm-Traktes voraus. Einen Überblick gibt folgende Tabelle.

Die gebräuchlichen Sondentypen zur künstlichen enteralen Ernährung.

A) Nasogastrale Sonden

Verabreichung der Sondenkost

• Material bereitstellen: Zellstoff, alles für die Mundpflege, Sondenkost, 50- bzw. 100 ml-Spritze oder eine Flasche bzw. ein Beutel mit Überleitungsgerät, Materialien zur Lagekontrolle der Sonde, Tee oder Wasser zum Nachspülen, eine Verschlußkappe zum Abstöpseln, evtl. fein zermörserte Medikamente, evtl. Ernährungspumpe
  
• Sondenkost nach Herstellerangaben richten, z.B. Pulver anrühren oder im Wasserbad auf ca. 30 °C erwärmen (bei Erwärmung über 46 °C werden die Eiweiße zerstört)
  
• Patienten informieren und ihn eine zur Nahrungsaufnahme bequeme Lage einnehmen lassen, möglichst eine sitzende Position (bewusstlose Patienten möglichst halbsitzend)
  
• Mundpflege durchführen (mindestens dreimal täglich)
  
• Sondenverschlusskappe entfernen
  
• Lage der Sonde überprüfen
  
• Nahrungstransport der letzten Mahlzeit durch Aspiration aus dem Magen kontrollieren. Lassen sich mehr als 100 ml ansaugen, weist dies auf eine Magenentleerungsstörung hin (Arzt informieren)
  
• Wachem Patienten eine Serviette umhängen (lassen)
  
• Sondenkost unmittelbar vor der Gabe nochmals auf Temperatur und Aussehen überprüfen
  
• Nahrung mit Spritze oder speziellem Sondenbesteck geben, dabei Luftzutritt vermeiden (da der Patient sonst Blähungen bekommt) und den Patienten ständig beobachten (Nachteil dieser Methode: hoher Zeitaufwand, Gefahr bakterieller Verunreinigungen)
  
• Bei halbkontinuierlicher Zufuhr Fließgeschwindigkeit mehrfach kontrollieren
  
• Mit Wasser bzw. Tee (10 - 50 ml) nachspülen, um Verstopfen der Sonde zu verhindern und Fäulnis- und Gärungsprozessen vorzubeugen

• Sonde mit Verschlusskappe schließen
  
• Zur Aspirationsprophylaxe Patienten für mindestens 30 Minuten in Oberkörperhochlagerung belassen
  
• Fixation der Sonde überprüfen
  
• Material aufräumen und Maßnahme dokumentieren
  
• Patienten auf Unverträglichkeitsreaktionen beobachten.

Bei Sondenkostverabreichung beachten:

Medikamente zum richtigen Zeitpunkt geben (vor, mit oder nach der Sondenkost). Wegen der Verstopfungsgefahr gut mit Tee nachspülen.

Zum Spülen nicht geeignet sind gesüßte Tees (Verklebungsgefahr), Obstsäfte und Früchtetees (Gefahr des Ausflockens von Nahrungsbestandteilen wegen der darin enthaltenen Säuren)

Das Überleitungsgerät wird wegen der Infektionsgefahr alle 24 Stunden ausgewechselt

Angebrochene Sondenkost sollte möglichst schnell verbraucht werden und darf nicht über längere Zeit offen stehen (Gefahr der bakteriellen Kontamination mit anschließender Vermehrung der Keime und infektiöser Diarrhoe des zumeist geschwächten und anfälligen Patienten)

Jeder Hersteller hat sein eigenes Sondensystem, das mit denen anderer Hersteller evtl. nicht kompatibel ist. Beim Öffnen einer Flasche und eines Sondensystems ist darauf zu achten, dass diese auch zusammenpassen

Komplikationen

Die künstliche enterale Ernährung über eine nasogastrale Sonde ist zwar deutlich komplikationsärmer als die parenterale Ernährung, aber nicht problemfrei:

• Bei zu schneller Gabe der Sondenkost können Magen-Darm-Störungen mit Erbrechen, Durchfällen und abdominellen Schmerzen auftreten. Dann wird zunächst überlegt, ob die Sondenkost vielleicht zu kalt war, die Einzelportionen zu groß waren oder die Menge zu schnell gesteigert wurde. Die Rücksprache mit dem Arzt klärt, ob eine osmotische Diarrhoe vorliegen könnte, bei der die Sondenkost im Darm osmotisch Wasser anzieht. Auch an die Möglichkeit einer infektiösen Diarrhoe sollte man immer denken
  
• Insbesondere bei Sondenkost mit niedermolekularen Kohlenhydraten sind Hyperglykämien möglich, wenn Mono-, Di- und Oligosaccharide zu rasch verstoffwechselt werden
  
• Vor allem bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen besteht Aspirationsgefahr, weshalb diese Patienten nach Möglichkeit keine Magen-, sondern Dünndarmsonden erhalten sollten Die Sonde kann zu Reizungen der Nase und des Rachens, zu einer Refluxösophagitis oder zu Druckgeschwüren führen.

Zur Vermeidung von Komplikationen sind eine sorgfältige Krankenbeobachtung (Zeichen einer Dehydratation, Ödeme), Flüssigkeitsbilanzierung, Gewichtskontrollen, BZ-Tagesprofile, Blutkontrollen (Kreatinin, Elektrolyte, Leberwerte etc.) sowie die richtige Auswahl der Sondennahrung und des Sondentyps (Arztanordnung) notwendig.

B) Nasoduodenale und nasojejunale Sonden

Nasoduodenale oder nasojejunale Sonden sind z.B. bei Bewusstlosigkeit angezeigt, da dann bei einer Magensonde die Gefahr des Reflux und der Aspiration von Magensaft besteht. Diese Sonden werden vom Arzt endoskopisch oder unter Bildwandlerkontrolle gelegt. Die Sondenkost muss kontinuierlich über eine Ernährungspumpe gegeben werden, da die Speicherfunktion des Magens fehlt. Ansonsten entspricht die Versorgung der einer nasogastralen Sonde.

C) Perkutan-endoskopische Gastrostomie

Feinnadelkatheter-Jejunostomie und andere operative Verfahren

Gastroduodenalsonden

Sonden: Röhrenförmige, starre oder flexible Instrumente aus Metall oder Kunststoff, die zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken in Hohlorgane oder physiologische sowie pathologische Hohlräume eingeführt werden.

 In der Gastroenterologie sind insbesondere Magen- und Duodenalsonden als Entleerungs- oder Ernährungssonden sowie Ösophaguskompressionssonden bei Ösophagusvarizen von Bedeutung.

Eine Gastroduodenalsonde (oft kurz: Magensonde) wird aus folgenden Indikationen gelegt: Gewinnung von Magensaft zu diagnostischen Zwecken

· Ableitung oder Absaugen von Magensaft oder Blut zur Entlastung

· Entfernung von Luft oder Gasen, z.B. nach einer Reanimation

· Entfernung von Mageninhalt vor Einleitung einer Narkose bei Notfalloperationen

· Spülung des Magens nach oraler Aufnahme giftiger Substanzen, etwa bei einem Suizidversuch

· Als Magen- oder Duodenalsonde zur Zufuhr von Sondennahrung, z.B. bei Patienten mit einem Schlaganfall.

Grundsätzlich gehört das Legen einer Sonde in den ärztlichen Aufgabenbereich, kann aber an die Pflegenden delegiert werden. Die Pflegekräfte verabreichen die Sondenkost und sind für die Pflege der liegenden Sonde zuständig.

 Unterschieden werden Gastroduodenalsonden zur kurz- und langzeitigen Anwendung. Welche Sondenart verwendet wird, hängt von der Indikation ab. Die Sonden haben eine Länge von 75 - 120 cm. Die Ernährungssonden haben einen Durchmesser von 8 - 12 Charrière (1 Ch = 1/3 mm), die Entleerungs- und Spülsonden einen Durchmesser von 12 - 15 Ch. Der Magenschlauch zur Magenspülung ist mit ca. 30 Ch am dicksten.

 
Sonden zur Kurzzeitanwendung sind einläufig und bestehen aus PVC-Kunststoff oder Gummi. Da sie lösliche Weichmacher enthalten, werden sie bereits nach wenigen Tagen hart und führen dadurch leichter zu Verletzungen. Aus diesem Grund werden sie nur für kurze Zeit gelegt, nämlich zu diagnostischen Zwecken sowie perioperativ zur kurzzeitigen Entlastung.

Verweilsonden zur Langzeitanwendung bestehen aus säurebeständigem Kunststoff, meist aus Polyurethan oder Silikonkautschuk. Da sie ohne Weichmacher auskommen, behalten sie ihre Flexibilität auch nach längerer Liegedauer. Im Vergleich zu Sonden aus anderen Materialien empfinden die Patienten sie als angenehmer. Sie sind als ein- und doppellumige Sonden im Handel. Einlumige (einläufige) Sonden werden als Nährsonde oder zur Ableitung von Magensekret eingesetzt. Durch die einlumige Sonde kann auch Magensekret abgesaugt werden, jedoch muss mit dem Absaugen sofort aufgehört werden, wenn der Magen leer ist, da sonst die Magenschleimhaut geschädigt werden kann. Die einlumigen Sonden werden mit und ohne Nasenolive angeboten. Bei Sonden mit Nasenolive kann der transnasal gelegte Sondenschlauch in der Ernährungspause vorgeschoben und in der Nase fixiert werden, wodurch ästhetische Probleme minimiert werden. Diese Sonden eignen sich vor allem für mobile Patienten. Bei doppellumigen (doppelläufigen) Sonden dient das zweite Lumen der Belüftung oder kann zur Spülung beim gleichzeitigen Absaugen des Sekrets genutzt werden.

Legen einer Gastroduodenalsonde

· Geeignete Gastroduodenalsonde

· Gleitmittel, z.B. Silikonspray oder anästhesierendes Gel

· Händedesinfektionsmittel

· Evtl. Nasentropfen (Vorbeugung gegen Schleimhautblutungen)

· Schleimhautanästhetikum (Spray) für die Rachenanästhesie

· Evtl. Glas mit Wasser oder Tee

· Nierenschale mit Zellstoff

· Schutztuch

· Evtl. Zahnprothesendose

· Einmalhandschuh

· Stethoskop und 20 ml- oder 50 ml-Spritze zur Lagekontrolle (Aspiration oder Einspritzen von Luft) oder Indikatorpapier zur pH-Bestimmung des aspirierten Sekrets

· Klemme zum Abklemmen der Sonde

· Alkohol oder Waschbenzin und Tupfer zum Entfetten der Nase, Pflaster zum Fixieren, Verbandschere und Abfallbeutel

· Holzspatel und Taschenlampe zur Betrachtung von Mund und Rachen

· Verschlussstöpsel (Nährsonde) oder Ableitungsbeutel und Halterung (Entleerungssonde)

· Filzstift zur Lagemarkierung der Magensonde

· Bei bewusstlosen Patienten zusätzlich Magillzange und Laryngoskop, damit der Arzt die Sonde unter Sicht legen kann

· Ggf. Intubationsbesteck

· Ggf. alles zur Diagnostik (z.B. Probenröhrchen mit Untersuchungsschein)

· Alles zur Vitalzeichenkontrolle.

Vorbereitung

· Sicherstellen, dass der Patient vom Arzt aufgeklärt wurde und in die Maßnahme eingewilligt hat

· Patienten informieren

· Materialien richten

· Patienten vor den Blicken der Mitpatienten schützen

· Vitalzeichen kontrollieren

· Oberkörper des Patienten hochlagern. Patienten mit Bewusstseinsstörungen in Seitenlage bringen. Bei Bewusstlosigkeit oder schweren Bewusstseinsstörungen ist eine vorherige endotracheale Intubation durch den Arzt nötig

· Ggf. Zahnprothese entfernen (lassen)

· Geeignete Nasenöffnung feststellen: Nase reinigen (schneuzen lassen). Dann jeweils ein Nasenloch zuhalten lassen und Ein- und Ausatmung durch das andere Nasenloch beobachten. Die Sonde wird in das Nasenloch eingeführt, das leichter durchgängig erscheint. Nach Arztanordnung Nasentropfen zur Vorbeugung vor Schleimhautblutungen in das ausgewählte Nasenloch geben

· Oberkörper des Patienten mit Schutztuch abdecken

· Sondenlänge abmessen. Die Entfernung Nase-Ohrläppchen-Magengrube entspricht der benötigten Länge. Die ermittelte Sondenlänge auf der Sonde mit einem Fettstift markieren

· Dem Patienten eine Nierenschale mit Zellstoff für den Fall von Würg- oder Brechreiz reichen

· Evtl. Schleimhaut von Nase und Rachenhinterwand mit Spray anästhesieren.

Durchführung

Die Sonde wird in der Regel über die Nase eingeführt. Über den Mund soll sie nur in Ausnahmefällen vorgeschoben werden (z.B. bei Verletzungen der Nase), da sie den Patienten dann mehr stört und Brechreiz hervorrufen kann:

· Patienten auffordern, gleichmäßig durch den Mund zu atmen

· Hände desinfizieren

· Handschuhe anziehen

· Sonde mit Silikonspray oder anästhesierendem Gel gleitfähig machen

· Die Sonde ca. 10 cm tief über die Nase einführen. Dann den Patienten bitten, den Kopf nach vorne zu neigen (Ausnahme: liegender Patient), damit sich die Glottis verschließt und die Sonde nicht versehentlich durch den Kehlkopf in die Trachea gelangt. Den Patienten zum Schlucken auffordern. Die Sonde während jedes Schluckaktes zügig vorschieben (ca. 50 - 60 cm bis zur Markierung auf der Sonde). Nicht vom anfänglichen Würgreflex irritieren lassen

· Zum Einführen der Sonde durch den Mund Patienten bitten, den Mund zu öffnen und die Zunge etwas herauszustrecken. Die Sonde hinten im Mund auf den Zungengrund legen. Dabei Zäpfchen nicht berühren, da sonst der Würgereflex stärker ausgeprägt ist. Das weitere Vorgehen entspricht dem Einführen durch die Nase

· Bei Anzeichen einer Zyanose oder bei starkem Husten ist die Sonde in die Trachea gelangt. Bis zum Nachlassen des Hustens zurückziehen, dem Patienten eine Pause ermöglichen und erneut sondieren. Tritt ein Widerstand auf, Sonde zurückziehen und es dann unter drehenden Bewegungen noch einmal versuchen

· Sonde abklemmen

· Lage kontrollieren. Dies ist auf mehrere Arten möglich:

o Aspiration von Sekret und Bestimmung des pH-Wertes mit Indikatorpapier: Magensekret hat einen pH von 2, Duodenalsekret von etwa 7

o Einblasen von Luft durch die Sonde in den Magen und Auskultation des entstehenden Geräusches mit dem Stethoskop unter der Sternumspitze

o Bei Erfolglosigkeit dieser Maßnahmen Inspektion des Mund-Rachen-Raumes mittels Mundspatel und Taschenlampe, da sich die Sonde im Mund aufgerollt haben kann

o Im Zweifelsfall Röntgenkontrolle (die meisten Sonden haben an der Seite einen röntgendichten Streifen)

· Verweilsonde an Nasenrücken, Stirn oder Wange mit Textilpflaster oder speziellem Fixierstreifen befestigen. Die Haut muss sauber und fettfrei sein, deswegen ist sie vorher mit Alkoholtupfern oder Waschbenzintupfern zu behandeln. Darauf achten, dass die Sonde keinen Druck auf die Nasenflügel ausübt (Dekubitusgefahr)

· Bei einer Magensonde zur Magensaftentleerung Auffangbeutel anschließen und Klemme entfernen. Bei einer Ernährungssonde Verschlussstöpsel aufsetzen

· Patienten den Mund ausspülen lassen und ihm ggf. die Zahnprothese reichen

· Patienten lagern

· Vitalzeichen kontrollieren

· Patienten über den Umgang mit der liegenden Sonde und der Ableitung informieren

· Materialien entsorgen (Einmalhandschuhe anziehen)

· Vorgang dokumentieren.

Vorsichtsmaßnahmen beim Sondenlegen

Das Aufrollen der Sonde auf dem Zungengrund durch einen Mandrin vermeiden

Die Sonde wegen der Verletzungsgefahr nie gegen Widerstand einführen

Bei bewusstlosen Patienten ohne Hustenreflex kann die Sonde unbemerkt in die Trachea geraten. In diesem Fall ist es besser, die Sonde unter Sicht mit Magill-Zange und Laryngoskop zu legen.

Pflege bei liegender Sonde

· Regelmäßig, bei Ernährungssonden vor jeder Nahrungszufuhr, Lage der Sonde kontrollieren. Dabei die Markierung auf der Sonde berücksichtigen

· Bei Entleerungssonden regelmäßig das Sekret auf Menge, Geruch, Konsistenz, Beimengungen und Aussehen überprüfen und dokumentieren. Evtl. Auffangbeutel austauschen

· Die Fixationsstelle der Sonde täglich wechseln, um Hautschäden vorzubeugen, bei sehr empfindlicher Haut mehrmals täglich. Beim Pflasterwechsel die Sonde gut festhalten, um ein Herausziehen/-rutschen zu verhindern

· Nasenlöcher täglich mit warmwassergetränkten Watteträgern austupfen und mit Nasensalbe pflegen. Wegen des verringerten Speichelflusses Soor- und Parotitisprophylaxe, bei Schonatmung durch die Magensonde außerdem Pneumonieprophylaxe durchführen.

Entfernen der Gastroduodenalsonde

· Fixation lösen

· Einmalhandschuhe anziehen

· Sonde mit Wasser oder Tee durchspülen, damit sich kein Magensaft im Sondenlumen befindet, der beim Herausziehen der Sonde austreten und zu Schleimhautreizungen führen kann

· Sonde mit Verschlußstöpsel verschließen

· Zellstoff zum Abstreifen von Schleim in die eine Hand nehmen, mit der anderen Hand Sonde zügig herausziehen, um den Handschuh wickeln, den Handschuh darüberstülpen und in einen Abfallbeutel entsorgen

· Patienten den Mund ausspülen lassen, Nasenpflege durchführen (lassen)

· Pflasterreste mit Benzin entfernen.

Wechseln der Magensonde

Die Sonde wird gewechselt bzw. neu gelegt, wenn sie verstopft oder herausgerutscht ist oder vom Patienten selbst herausgezogen wurde.

Komplikationen

Das Legen einer Gastroduodenalsonde ist risikoarm, aber nicht risikofrei. Die Komplikationen bestehen in:

· Nasenbluten

· Via falsa ("falscher Weg"), z.B. reißt die Sonde die Schleimhaut auf und wird unter der Schleimhaut weitergeschoben

· Ösophagus- oder Magenperforationen (fast nur bei vorgeschädigten Organen)

· Ösophagus- und Magenulzerationen nach längerer Liegedauer

· Bradykardie und/oder Herzstillstand als Folge von Vagusreflexen

· Dislokation in die Trachea: Rutscht die Sonde in die Luftröhre, bekommt der Patient starken Husten und wird zyanotisch. Gelangt Sondenkost beim sedierten Patienten, bei dem dieser Schutzreflex versagt, in die Trachea, kann er eine Aspirationspneumonie entwickeln. Deswegen ist die Sonde vor jeder Nahrungszufuhr auf ihre Lage zu kontrollieren.

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 last update: August 2001